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就醫指南
城鎮職工醫療保險就醫購藥指南
一、門診就醫購藥
參保人員可持個人帳戶卡在所有定點醫療機構、定點零售藥店就診購藥,其醫藥費可用卡直接結算,個人帳戶金用完者,用現金支付。
二、住院
(一)正常住、出院手續的辦理
1、住院:可自主選擇縣內具備基本醫療保險住院定點資格的醫療機構住院治療。住院前,憑本人的《醫療保險證》到定點醫院醫保辦公室進行身份核實并辦理住院登記手續。急診或夜間來不及辦理住院手續的,應在住院后24小時內及時辦理醫療保險住院手續。
2、出院:參保人住院治療發生的醫藥費,出院時持《報銷單據》到定點醫院醫保辦公室進行結算。
(二)因外傷或患病種目錄外疾病住院
因外傷或患病種目錄外疾病住院,由定點醫院經辦人持醫院的診斷證明、病歷及檢查檢驗報告、意外傷害認定表等到縣醫療保險處辦理審批手續。因外傷住院的,患者單位或有關部門要出具外傷原因證明。凡屬工傷、酗酒、斗毆、自殘、交通肇事等非正常發生的醫療費用,基本醫療保險金不予支付。
(三)異地轉診轉院
1、須符合的條件:①本縣限于技術和設備條件不能診治的危重病癥;②經本縣二級醫院檢查,專家會診仍未確診的疑難病癥。
2、辦理程序:由本縣就診的二級醫院主治醫師以上醫生,填寫《曹縣基本醫療保險異地轉診轉院審核表》,經科主任簽字,由定點醫院審核登記,報縣醫療保險處核準后方可轉外地醫院。住院醫療費先由病人墊付,出院后將《異地轉診轉院審核表》、住院病歷、醫療費用明細清單及有效費用單據送市醫療保險處審核報銷。
(四)異地居住、長期駐外人員或異地急診住院
1、異地居住、長期駐外:需事先辦理異地安置手續,在居住地選定一至二家公立醫院作為本人定點醫院,填寫《異地安置人員登記表》,報縣醫療保險處備案。患病時應在選定的醫院住院治療,醫療費用先由個人墊付。出院后攜帶住院病歷(或出院記錄)、醫療費用明細清單及有效單據送縣醫療保險處核報。
2、異地急診:參保人員因公或其它原因在外地期間因突發危急重病,必須就地急診搶救住院的,應在住院后3日內直接或通過單位與縣醫療保險處聯系辦理登記手續。住院醫療費用先由個人墊付。出院后攜帶住院病歷(或出院記錄)、醫療費用明細清單及有效費用單據(因公出差的,應附單位證明、報銷憑證復印件)到縣醫療保險處核報。
三、參保人員醫療待遇
按照《曹縣城鎮職工基本醫療保險暫行規定》,參保人員在定點醫院住院,發生的醫藥費用按如下政策報銷:
1、個人帳戶記入比例:職工個人繳納的基本醫療保險費,即繳費工資的2%,全部計入個人帳戶;在職職工以本人月繳費工資為基數,35歲及以下的,按0.7%劃入;36歲至45歲的,按1%劃入;46歲及以上按1.3%劃入。退休人員以本人養老金為基數,按4.5%劃入。
2、住院起伏線及支付限額:統籌基金起付標準。一個參保年度內,首次住院醫療費用,統籌基金支付的起付標準,一、二、三級醫療機構分別為300元、500元、700元。在一個醫療年度內,第2次住院的起付標準分別下降100元,第3次住院不再設起付標準。一個醫療年度統籌基金支付住院費用的最高支付限額為5萬元;統籌基金和大額醫療社會救助金,一個醫療年度內合并計算最高支付限額為15萬元。
3、住院報銷比例:職工住院目錄范圍內醫療費用在起付標準以上、最高支付限額以下部分,個人首先自付一定比例后,再由統籌基金支付,實行“分段計算,累加支付”的辦法:起付線以上至30000元,個人自付13%;30001—50000元,個人自付10%。退休人員比以上規定的在職職工的自付比例分別降低4個百分點。
4、轉診人員待遇:轉往統籌區外的、省內的,醫療費用自付比例比統籌區內高10個百分點;轉往省外的,醫療費用自付比例比統籌區內高15個百分點。異地安置人員異地發生的住院醫療費用,個人自付比例比在統籌區內高5個百分點。
大額醫療社會救助個人自付比例為13%。
四、慢性病種類及就醫報銷程序
1、特慢病申報:每年3月1-15日,各參保單位醫療保險專管員將符合特慢病申報條件的參保職工住院病歷復印件、特慢病申報表、醫保手冊復印件各一份,匯總后報縣醫保處。
2、特慢病種類:縣直目前確定19種慢性病;1、肺心病(出現右心衰竭者);2、冠心病;3、高血壓病三期(有心、腦、腎并發癥之一者);4、慢性腎功能不全、尿毒癥門診透析(氮質血癥期);5、糖尿病合并并發癥;6、腦出血、腦梗塞恢復期;7、結核病;8、慢性病毒性肝炎失代償期;9、類風濕疾病;10、慢性骨髓炎;11、再生障礙性貧血;12、慢性胰腺炎;13、惡性腫瘤術后放、化療;14、經縣醫保處批準的組織、器官移植出院后使用抗排斥免疫調節劑等;15、系統性紅斑狼瘡;16、帕金森病;17、精神病;18、股骨頭無菌壞死;19、銀屑病。
3、就醫流程:
參保職工需攜帶本人《特慢病醫療證》和復式處方本到特慢病定點門診醫療機構就醫。定點醫療門診以外就醫購藥發生的醫療費用,不享受統籌基金的一次性補助。接診醫生首先核對人證相符后,根據患者病情需要,適量開具基本醫療目錄內藥品,非批準病種用藥及目錄外用藥,費用自付。
4、費用報銷:各參保單位醫療保險專管員應于每年3月1-15日,將本單位上年度特慢病職工的《特慢病醫療證》、處方本、原始憑證等資料統一收齊報縣醫保處,經審查無誤后按規定比例予以核銷。每個參保年度末,由縣醫保處根據統籌金收支情況及支付能力,報縣醫改領導小組批準后確定補助標準,并予以發布。
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